Et diagramark, også kjent som en pasientbehandlingsjournal, er et standardisert skjema som brukes i helsevesenet for å dokumentere en pasients sykehistorie, nåværende tilstand og behandlingsplan. Den fungerer som et omfattende og sentralisert depot av informasjon som er avgjørende for å gi effektiv og koordinert omsorg.

Diagramarket inneholder vanligvis følgende seksjoner eller komponenter:

1. Pasientinformasjon :Inkluderer grunnleggende demografiske detaljer som navn, alder, kjønn, journalnummer og kontaktinformasjon.

2. Sjefklage :Angir kort den primære årsaken til pasientens besøk eller sykehusinnleggelse.

3. medisinsk historie :Dokumenterer pasientens tidligere medisinske tilstander, operasjoner, kroniske sykdommer, allergier, vaksinasjoner og medisiner.

4. Sosial historie :Fanger informasjon om pasientens livsstilsfaktorer, som røyking, alkoholforbruk, kosthold, trening og sosialt støttesystem.

5. Familiehistorie :Inkluderer en oversikt over medisinske tilstander eller lidelser som forekommer i pasientens familie.

6. Vitale tegn :Registrerer målinger som temperatur, puls, respirasjonsfrekvens og blodtrykk tatt med jevne mellomrom.

7. Funn av fysiske undersøkelser :Dokumenterer resultatene av en fysisk undersøkelse utført av helsepersonell, inkludert observasjoner og vurderinger av ulike kroppssystemer.

8. Laboratorie- og bilderesultater :Oppsummerer funn fra tester, for eksempel blodprøver, røntgenbilder og skanninger.

9. Sykepleievurdering og intervensjoner :Inneholder notater og observasjoner gjort av sykepleiere angående pasientens tilstand, eventuelle bekymringer eller endringer, og sykepleieintervensjonene.

10. Legebestillinger :Inkluderer instruksjoner fra den behandlende legen angående medisiner, behandlinger, diagnostiske tester og eventuelle spesifikke forholdsregler.

11. Fremdriftsnotater :Dette er regelmessige oppdateringer skrevet av helseteamet som oppsummerer pasientens fremgang, respons på behandling, endringer i tilstanden og eventuelle nye utviklinger.

12. Utløpssammendrag :En omfattende rapport utarbeidet ved utskrivningstidspunktet, som oppsummerer sykehusoppholdet, gitt behandling og eventuelle oppfølgingsinstruksjoner eller anbefalinger.

Kartskjemaet fungerer som et viktig verktøy for kommunikasjon og koordinering mellom helsepersonell som er involvert i pasientens omsorg. Den sikrer at all relevant medisinsk informasjon er lett tilgjengelig, slik at helsepersonell kan ta informerte beslutninger, administrere passende behandlinger og overvåke pasientresultater.