Når barn skal fortelle hvordan det er å få medisin som virker for sin ADHD, bruker de gjerne litt andre ord enn voksne ville ha gjort.

- De kan si: Når jeg får denne medisinen, blir søstra mi snillere. Kanskje oppstår det færre konflikter og mindre krangling hjemme, sier forsker og psykologspesialist Bjørn Erik Ramtvedt. 

Flere norske barn kunne fått behandling mot ADHD, enn de som får det i dag.

Det har Ramtvedt funnet ut i doktorgradsprosjektet sitt. Denne uka disputerer han ved Psykologisk Institutt på Universitetet i Oslo. Til daglig jobber han ved Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk i Fredrikstad, som er en del av sykehuset Østfold.

Begge medisiner kom like godt ut

I dag er det anbefalt at de som trenger medisin for ADHD, først prøver et medikament med metylfenidat, som Ritalin og Concerta.  Hvis dette ikke virker, bør legen forskrive et annet produkt, nemlig medisin med dekstroamfetamin.

Men tall fra reseptregisteret tyder på at dette blir svært lite brukt. Legene skriver ut metylfenidat mer enn 90 ganger så ofte som dekstroamfetamin til barn og unge med ADHD. Dette til tross for at mellom 15 og 40 prosent av barna opplever at førstevalget ikke virker.

Den ganske ensidige bruken av metylfenidat tyder på at den muligheten behandlerne har til å systematisk å prøve ut begge medikamentene, blir lite brukt, mener Ramtvedt.

I hans studie med 36 østfoldbarn som har ADHD, kom de to typene medikamenter like godt ut, samlet sett, selv om det varierte fra barn til barn hvilken medisin som fungerte. Ramtvedt trekker konklusjonen at dekstroamfetamin blir for sjelden prøvd ut, og at noe bør gjøres med det.

36 barn fra Østfold testet medisiner

I en av studiene Ramtvedt og kollegaene hans utførte, fikk barna, som var mellom ni og 14 år, prøve både dekstroamfetamin, metylfenidat og placebopiller. De prøvde hvert preparat to uker, men hverken barn eller foreldre fikk vite rekkefølgen. Endringer i konsentrasjon, uro og samspill ble målt med spørreskjemaer.

Av de 36 barna som var med i studien, hadde sju av dem bare nytte av dekstroamfetamin. Det var like mange som bare hadde effekt av metylfenidat.

I tillegg hadde seks barn best effekt av metylfenidat, men også virkning av dekstroamfetamin. Like mange hadde best nytte av dekstroamfetamin, men opplevde også en viss bedring med metylfenidat.

- Sånn sett kom de to typene medikamenter likt ut samlet sett i vår studie, samtidig som det ofte hadde ulik effekt på det enkelte barn, sier Ramtvedt.

Mindre vanlig medisin i Europa

Tre av barna i studien opplevde ingen bedring av noen av medikamentene. I Norge er det normalt å anta at fra 65 til 80 prosent har effekt av ADHD-medisin. Studien til Ramtvedt tyder på at effekten kunne vært høyere dersom dekstroamfetamin blir mer brukt. 

I USA er bruken av dekstroamfetamin utbredt, mens i Europa er det mindre brukt, I USA har de lenge medisinert mer enn vi gjør i Norge. Her har det historisk vært store forskjeller mellom land.

Så hvorfor brukes dekstroamfetamin såpass sjelden i Norge som tallene fra reseptregisteret tyder på? Det kan være flere årsaker, mener Ramtvedt. Det har krevd mer papirarbeid å skrive ut et slikt medikament, enn de mer etablerte medisinene. Men høsten 2014 ble en langtidsvirkende medisin med dekstroamfetamin, Elvanse, gjort tilgjengelig i Norge på samme vilkår som medisiner med metylfenidat. Langtidsvirkende medisiner er mer praktisk for et barn som går på skolen, enn medisin som bare virker i et par timer.

- Det kan kanskje gjøre at flere vil forskrive denne medisinen til pasientene, sier Ramtvedt.

Gir tydeligere rus

Men det kan hende at enkelte behandlere er skeptiske til å gi en pasient dekstroamfetamin, tror psykologen. I store doser kan nemlig stoffet gi en tydeligere rus enn metylfenidat. Dette presiseres også i Statens legemiddelverks omtale av produktet, som noe behandlere bør passe på når de følger opp personen som bruker medisinen.

- Er ikke dette bekymringsverdig?

- Jo, og det betyr at man bør være forsiktig med dette preparatet, særlig når det gjelder ungdom, og hvis man mistenker rus, sier Ramtvedt.

Han understreker at det er klare retningslinjer for hvordan man skal utrede og behandle barn og voksne med ADHD. De skal ha oppfølging av medisinbruken, helst to ganger i året. 

Den europeiske anbefalingen er dessuten at barn ikke bare skal settes på medisiner. Man skal starte med andre tiltak på skolen og hjemme, tilrettelegging og foreldretrening, før de eventuelt begynner med medikamenter.

- Interessante resultater

Pål Zeiner er overlege og forsker ved Oslo Universitetssykehus. Han synes funnene til Ramtvedt er interessante.

- Det ser ut som at utprøving av to medikamenter kan gi bedre nytteverdi hos de som får medisin for sin ADHD, sier han.

Samtidig har Zeiner noen innvendinger til hvordan studien er gjort. Rekkefølgen av medikamentene barna får, kan spille en rolle for behandlingseffektene man ser.

- Vanligvis vil det være mindre effekter av stoff nummer to og tre, dersom nummer én er et uvirksomt stoff, sier han.

Studien til Ramtvedt delte barna inn seks grupper, som fikk medisinene i ulik rekkefølge, nettopp for å forhindre at rekkefølgen skulle ha betydning for resultatet. Men Zeiner mener at det er for få barn med i studien til at dette holder.

- For å være sikker på at ikke tilfeldigheter avgjør, antar jeg at det burde være minst 50 barn i hver gruppe, altså totalt minst 300 barn, sier han.

Ramtvedt sier seg enig i at barnegruppene i studien hans er små, men:

- Hovedfunnet stemmer overens med andre liknende studier, nemlig at mange barn har ulik nytte av de to medisinene.

Selv om det med Elvansa nå blir enklere å skrive resept på medisin med dekstroamfetamin til personer med ADHD, tror ikke Zeiner vi vil få se en økning i medikamentbruken.

Kritikk mot overdreven medisinbruk

Det er kommet kritikk, fra fagpersoner, men også fra foreldre, om at for mange blir satt på medisiner for ADHD. Noen mener dessuten at diagnosen feilaktig gis til urolige barn.

Et eksempel er en mor i Trondheim som til NRK uttalte at hun følte seg presset av fagmiljøet til å gi Ritalin til sin seks år gamle sønn .

I 2013 fikk 16 878 barn og unge under 18 år i Norge medisinering etter å ha fått diagnosen ADHD. 72 prosent var gutter. Det har lenge vært økning i medisineringen av personer med ADHD.

Men de fire siste årene ser vi at medikamentbruken har flatet ut, ihvertfall blant barn og unge, ifølge Heidi Aase. Hun er prosjektleder for ADHD-studien på Folkehelseinstituttet. Studien er en del av den norske mor og barn-undersøkelsen.

- En grunn kan være at vi har funnet det rette nivået. Det ligger ganske nært å samsvare med hvor mange vi mener har ADHD i Norge i dag, sier Aase.

- Det er imidlertid stor forskjell fra fylke til fylke, både på hvor mange som får diagnosen og hvor mange som får medisiner for den.

Nærmere sommeren kommer hun med oppdatert statistikk på hvor mange som får diagnosen, fylkesvise forskjeller, og hvor mange som medisineres for ADHD. 

Referanser:

Bjørn Erik Ramtvedt: Assessment and enhancement of treatment outcomes in paediatric Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) stimulant trials. Doktorgradsavhandling, Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Sammendrag

B.E Ramtvedt, E. Røinås, H.S. Aabech, K.S. Sundet, Clinical gains from including both dextroamphetamine and methylphenidate in stimulant trials, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology,  9.mai 2013.

De skal egentlig ikke eksistere, Kringsollfonna rett sør for Oppdal og Storbreen like nord for Snøhetta. På disse stedene er somrene for varme og vintrene for tørre til at isbreer eller flerårige snøfonner skal kunne dannes.

Likevel har de gamle snø- og isfenomenene klart seg i over 5000 år – ja, de overlevde til og med varmeperioden vi hadde i middelalderen.

I løpet av en kort tidsperiode har de likevel nesten smeltet bort. Får vi én eller to varme somre til, vil de være historie.

Jobber etter klokka

NTNU-forskerne som nå studerer snøfonnene, har det derfor travelt. NTNU Vitenskapsmuseet leder prosjektet, og arkeologer har allerede hentet ut spennende funn fra områdene som kommer til syne når isen og snøen forsvinner – for eksempel pilspisser som er over 5000 år gamle.

• Les også: Når snøen smelter avdekkes unike funn

Forskerne fra Geografisk institutt ved NTNU er derimot mest opptatt av sammenhengen mellom værforhold og hvordan snøfonnene legger på seg eller smelter bort. Siden forskningsprosjektet startet i 2012 har de besøkt de to snøfonnene rundt ti ganger hvert år.

– Norge har lang tradisjon for å gjøre målinger på breer av ulik størrelse, men vi har svært liten kunnskap om de minste breene og det som av lokalbefolkningen omtales som fonner, forteller førsteamanuensis Geir Vatne ved Geografisk institutt.

Skaffer detaljerte data

En isbre er en flerårig masse av snø og is i bevegelse, mens snøfonner ligger i ro. Mye teknologisk utstyr tas i bruk for å skaffe kunnskap om breene og deres egenskaper.

Ved hjelp av en laserskanner og snøkjerner måles hvor mye fonnene legger på seg om vinteren og smelter om sommeren. Tradisjonelle målemetoder som staker og snøsonderinger er for ressurskrevende og gir for dårlig datakvalitet.

Georadar måler breenes tykkelse. De høyoppløselige dataene brukes til å lage 3D-modeller som visualiserer volumforandringer – og som deretter kan sammenstilles med værdata. Forskerne kan også se om det er endringer i vinternedbør og vindens fordeling av snøen eller om det er endringer i sommertemperatur som avgjør om fonnene smelter eller vokser.

Svært nøyaktig GPS-teknologi brukes til å måle om det er bevegelse i snøfonnene. I tillegg har forskerne tatt sedimentprøver fra innsjøene foran snøfonnene for å studere hvordan de har variert i størrelse og aktivitet siden innlandsisen trakk seg tilbake fra området. Forskerne har også forsøkt å kartlegge snøfonnenes utbredelse i landskapet gjennom alle disse årene.

– En del av resultatene overrasker oss. Det ser ut som flere av fenomenene som vi kaller snøfonner, egentlig er isbreer, sier Vatne.

Skiller mellom fonn og bre

Men vent nå litt. Hvordan klarer snøfonner å overleve i 5000 år når de ut fra et regionalt klima ikke burde eksistere? Isbreer og snøfonner, som det er mange av i den norske fjellheimen, dannes der det samles mer snø om vinteren enn det som smelter den påfølgende sommeren.

Snøfonner ligger typisk i forsenkelser orientert mot nordøst, skjermet for direkte solinnstråling store deler av året. Samtidig ligger de i le for dominerende vindretninger, slik at de samler vindtransportert snø.

• Les også: Norges største arkeologifunn i 2014

Storbreen ligger høy til fjells i et område med permafrost, noe som vil si at det er frost i bakken året rundt. Forskerne har målt temperaturen ved bunnen av breen til minus 1,4 grader om sommeren, og breen er derfor frosset fast i underlaget og beveger seg heller ikke mye.

– Storbreen kalles altså en bre, selv om den knapt har målbar bevegelse, sier Vatne.

Borte for alltid

Forskerne har ikke tatt temperaturen på Kringsollfonna, men GPS-målinger viser at den er i bevegelse. Den er derfor mer en isbre enn en snøfonn. Denne kunnskapen kan hjelpe arkeologene med å forklare deres funn.

Snøfonnene er naturens egne frysebokser, der blant annet pollen og dyrebein oppbevares. Nå er lokket på fryseboksen tatt av, og snøfonnene er i ferd med å smelte.

– Når snøfonnene først er borte, vil pilskafter av tre og annet organisk materiale som ligger inne i dem, raskt brytes ned. Da er det tapt for alltid. Det er dessuten større sannsynlighet for funn i fonner som ikke har bevegelse. Det gamle materialet som en gang har vært inne i breer som beveger seg, er transportert fram til brefronten og smeltet ut for lenge siden, forklarer Vatne.

Plass i økosystemet

Både Kringsollfonna og Storbreen la kraftig på seg vinteren 2012, til tross for at det ikke kom spesielt mye snø. Årsaken var at det var mye vind i periodene rundt og etter store snøfall, slik at snøen samlet seg i forsenkningene. 

På slutten av sommeren senere det året var det fortsatt igjen fire meter med snø fra sist vinter, før ny snø kom til. I løpet av den varme sommeren i 2014 mistet derimot Kringsollfonna over 10 meter med snø og is.

– Dette var ikke bare den snøen som kom vinteren før – det var åtte meter av den gamle isen som forsvant. Våre målinger viser at det fortsatt er igjen åtte meter med is der fonna er på det tykkeste. Får vi én sånn varm sommer til, kan derimot hele Kringsollfonna være borte, forklarer Vatne.

Han peker på at snøfonnene spiller en rolle i økosystemet vårt. På varme sommerdager trekker reinsdyr mot snøfonnene, blant annet for å unngå insekter.

Det er ikke utenkelig at vi snart får vite hva som skjer når reinen må klare seg uten slike kjølige tilfluktssteder – for Geir Vatne er ikke i tvil:

– Sannsynligheten er stor for at snøfonnene snart vil smelte bort. Kanskje for godt.

Tiden vi lever i, kalles holocen. Denne epoken begynte for 12 000 år siden, ved slutten av siste istid. Klimaet ble varmere og mer stabilt, og sivilisasjoner oppsto og blomstret.

– Kloden har tidligere vært mye kaldere og mye varmere. Været har også vært mye mer ustabilt. Vi vet faktisk ikke om sivilisasjon kan eksistere under andre betingelser enn det vi er vant med. Vi har aldri prøvd det.

–  Derfor er det viktig at vi ikke forstyrrer den variasjonen som forekommer i denne epoken, sier professor Katherine Richardson fra Center for Makroøkologi, Evolution og Klima ved Københavns Universitet.

Dette er bakgrunnen for en nypublisert liste over ni områder, der menneskets aktiviteter forstyrrer den globale balansen, som er med på å holde oss i den holocene epoken. Det dreier seg blant annet om klimaendringer, forsuring av havet og utrydding av skog.

Listen er publisert i tidsskriftet Science.

Hvis vi overskrider naturens tålegrenser – noe som allerede har skjedd på fire områder – øker faren for at jorden kommer ut av balanse. Det vil innebære at vi må tilpasse oss en helt annen klode.

Selv politikere kan forstå det

Forskernes formål med listen er å gi folk innsikt i de største problemene vi står overfor. Listen ble første gang publisert i tidsskriftet Nature i 2009, og er kjent internasjonalt som «planetary boundaries», i Norge: naturens tålegrenser.

Flere politikere roste konseptet for å være enkelt å forstå. Artikkelen i Science er skrevet slik at andre enn forskere kan forstå den.

– Dette er enkelt å forstå og ta i bruk. Det gjør at politikere kan få et rammeverk i beslutningsprosessen, forklarer Katherine Richardson.

Klimaet er ute av kontroll

Den første grensen gjelder klima. Her sier forskerne at vi allerede befinner oss i en risikosone, ettersom innholdet av CO2 i atmosfæren ligger over grenseverdien på 350 ppm (parts per million).

Det kan bety en temperaturstigning som ikke ligger innenfor variasjonen i holocen-epoken. Dette kan få betydning for dyre- og planteliv, vindforhold, havstrømmer, havnivåer og så videre.

– På det punktet har vi dessverre allerede overskredet grenseverdien. For tiden ligger vi på 399 ppm. Det er ikke nødvendigvis en katastrofe i seg selv. Det er litt som med høyt blodtrykk: Det er ikke gitt at du dør av et blodtrykk på 120 over 80, men risikoen stiger, sier Katherine Richardson.

Dyr og planter forsvinner

Et viktig kjennetegn ved holocen-epoken er det biologiske mangfoldet. Det opprettholder balansen i det globale økosystemet.

Hvis mangfoldet faller under et bestemt nivå, kan landbruk, fiske og naturområder bli dramatisk rammet. Det endrer grunnlaget verdenssamfunnet er bygget på.

– Også her har vi allerede overskredet grenseverdien. Mange arter er allerede utryddet, forteller Richardson.

For lite skog

Arealutnyttelse er det tredje området der forskerne mener at vi nå har oversteget grensen for naturens tålegrense. 

Ikke alle skoger og naturområder kan konverteres til byer og landbruk. En viss andel må få være villmark.

Forskerne mener at mellom 50 og 85 prosent av all skog må bevares.

– Skoger er veldig viktige for karbonsyklusen og vannsyklusen på jorden. Derfor er det viktig at en stor del bevares. Her er vi også på feil side av tålegrensen, sier Richardson.

Nitrogen er det nye karbonet

Kloden kan bare tåle utslipp av en viss mengde nitrogen og fosfor. Det gjelder utslipp fra landbruk, men også utslipp i atmosfæren i form av for eksempel lystgass.

For store utslipp kan forstyrre balansen på kloden.

– Mennesket tilfører jorden mer nitrogen enn det naturen produserer. Nitrogen- og fosforutslippet går ut over vannkvaliteten og atmosfæren. Også her er grenseverdien overskredet. Dette blir et av de helt store temaene i fremtiden, på linje med karbonutslipp i dag, forteller Richardson.

Ozonlaget er i bedring, men havet er surt

Forskerne peker også på tre områder hvor de ikke riktig vet om vi fortsatt er innen tålegrensene.

Det gjelder:

Forsuring av havet. I takt med at det slippes mer og mer ut CO2 i atmosfæren, blir havene surere. Det går blant annet ut over korallrev, noe som er tydelig på Great Barrier Reef. Her betyr forsuringen at de skrøpelige korallene dør.

Vannressurser. Det er en begrenset mengde ferskvann på jorden. Hvis vi tar for mye vann ut av elver og sjøer, vil det ramme planter og dyr.

Ozonhullet. Ozonhullet var det globale samtaleemnet på 1980-tallet og 1990-tallet. Siden den gang har hullet blitt mindre.

– Det ser fortsatt ikke helt godt ut, men vi er på rett vei, sier Richardson.

Partikler endrer været

Til slutt peker forskerne på to områder hvor de fortsatt ikke har definert tålegrensene:

Kjemisk forurensning og andre menneskeskapte materialer i miljøet. Mennesker slipper ut mange nye stoffer i naturen. Det gjelder alt fra plantevernmidler til elektromagnetisk stråling og radioaktivitet. Dette kan også true balansen som har preget holocen.

Partikkelforurensning. Store mengder partikler kan være med på å forstyrre været. I Sørøst-Asia kan det endre på monsunens syklus, som både natur og mennesker er avhengig av.

– Partikkelforurensning er veldig viktig for været. Mange peker på at det nok ikke var uten grunn at det ikke regnet i Beijing under olympiaden, sier Richardson.

Kan påvirke politiske beslutninger

Katherine Richardson håper den oppdaterte listen kan påvirke internasjonale forhandlinger.

FNs mål for bærekraft blir lansert i september 2015, og i desember møtes verdens ledere til de internasjonale klimaforhandlingene.

– Denne forskningen viser hvor mye kapital vi har i banken. Vi vil synliggjøre hvor mye vi kan gjøre før vi går konkurs. Men det er opp til politikerne å bestemme hvordan vi vil forvalte de begrensede ressursene, sier Richardson. 

Referanse:

Will Steffen, m.fl. Planetary boundaries: Guiding human development on a changing planet, Science, DOI: 10.1126/science.1259855 Abstract

© Videnskab.dk. Oversatt av Lars Nygaard for forskning.no.